Autores:

Ian Carlos de Barros

Thainara Pereira da Silva 

Thalia Silva Saraiva

João Pedro de Barros Fernandes Gaion

 

Revisor de Conteúdo:

Matheus Fernando Manzolli Ballestero

 O que é dor crônica?

“A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada ou semelhante a uma lesão tecidual real ou potencial.” – Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP)

A dor é um tipo de mecanismo de defesa do nosso corpo, ela representa um sinal de alerta de que algo não anda bem. É ela que nos avisa quando nosso organismo está em risco. No entanto, geralmente as pessoas estão acostumadas a lidar com aquela dor que dura minutos, horas ou talvez alguns dias, mas que, talvez com um “remedinho” da farmácia ou provavelmente com um analgésico simples, logo passa. Essa é a dor aguda.

Porém, existem algumas dores que duram, e duram mesmo. É aquela dor que vai e que volta, que parece nunca te abandonar, que persiste ou recorre por mais de 3 meses. Essa é a dor crônica.

Ela se diferencia da dor aguda, mais comum, pois a última tem uma importância fundamental na nossa própria sobrevivência. Imagine não sentir dor quando se quebra o braço, você talvez não iria ao hospital às pressas para fazer o raio X. Imagine não sentir dor de cabeça quando estiver tendo um aneurisma cerebral, talvez você nunca pensaria em ir ao hospital.

A dor crônica, por sua vez, não nos ajuda a sobreviver, mas sim a nos debilitar ainda mais. Hoje, ela é entendida como uma doença que merece tratamento e entendimento, pois pode gerar grandes danos a saúde do indivíduo.

 

O que pode estar causando essa dor?

Para entender quais as possíveis causas de uma dor crônica, precisamos entender primeiro quais os tipos de dores que existem. Essas são: nociceptiva (por lesão de um tecido), neuropática (por lesão nervosa) e nociplástica (por um sistema nervoso mais sensível a dor).

A dor nociceptiva é a dor mais fácil de compreender. Ela está relacionada aos estímulos que resultam de danos teciduais, ou seja, danos na pele, nos músculos e órgãos internos. Quando esses tecidos corporais são lesados, começa a chamada “cascata do ácido araquidônico”, uma grande cascata de reações metabólicas que resultam em várias substâncias que chegam às terminações livres de neurônios. Estes transmitem a informação até o nosso cérebro, onde a dor é, de fato, processada e “sentida” por nós. Essa dor pode se tornar crônica quando a tal lesão do tecido não é curada. Isso é bastante comum em doenças que degeneram continuamente esses tecidos, como é o caso da artrose.

A dor neuropática, por sua vez, é aquela causada por alguma lesão ou doença que afete o sistema nervoso mais diretamente, ou seja, é quando os neurônios sensitivos são feridos ou danificados. Um trauma na medula espinhal, por exemplo, causa, frequentemente, dor crônica, pois a medula é um órgão que não se regenera simplesmente. Então, qualquer lesão nela não se resolverá sem algum tratamento. E, mesmo assim, o manejo é difícil e exige bastante do paciente. Doenças autoimune, inflamatórias, vasculares, infecciosas e degenerativas do sistema nervoso, central e periférico também podem causar esse tipo de dor.

Por fim, temos a dor nociplástica, que é uma dor difícil de explicar e também difícil de entender. E não é à toa, esse termo é relativamente recente e só foi diferenciado dos dois outros termos anteriores nos últimos anos. Basicamente, podemos pensar que essa dor ocorre quando há algo alterando a capacidade que os nervos têm de transmitir informações até o cérebro ou a modulação dessas informações nesse órgão tão fundamental para a percepção dolorosa. A consequência dessa disfunção pode ser uma alta sensibilidade dolorosa a certos estímulos, é como se o organismo elaborasse uma resposta grande a um estímulo considerado como pequeno. O exemplo mais tradicional desse tipo de dor crônica é a fibromialgia, uma doença reumatológica caracterizada por dor difusa por todo o corpo, muito frequente e com intensidade elevada.

No entanto, não se engane, a dor nociplástica não é “coisa da cabeça da pessoa”, como muitos dizem. Ela é sim uma doença que merece muita atenção, como todas as outras. Além do mais, muitas dores inicialmente nociceptivas que duraram muito tempo podem sensibilizar o sistema nervoso central e gerar essa tal dor crônica nociplástica.

Sim, eu sei, parece muito confuso. Porque de fato é. Mas todas essas dores estão muito bem descritas já na literatura médica, só não são tão conhecidas por todos nós.

 

Quando é hora de procurar um médico?

A dor nada mais é que um mecanismo de proteção do corpo, servindo como um aviso de algo que não se encontra nos padrões de normalidade. Ela reflete uma forte experiência emocional negativa e única, comparada a outras emoções e sensações. Sendo, assim, definida pela Associação Internacional para Estudos da Dor (IASP) como “uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada a uma lesão tecidual real ou potencial, ou descrita nos termos de tal lesão”.

A dor é algo subjetivo, ou seja, uma experiência particular do indivíduo, algo capaz de alterar a qualidade de vida limitando-o de algumas práticas rotineiras, afetando o social e o mental da pessoa. Com isso, não se deve esperar para buscar o médico, que será responsável pelo tratamento que amenizará o sofrimento.

 

Tratamentos para dor crônica

A dor crônica é consequência de uma série de fatores biológicos, psicológicos e sociais. Portanto, as diretrizes recomendam uma abordagem multimodal e interdisciplinar personalizada para cada paciente. Tal abordagem pode incluir medicamentos, psicoterapia, tratamentos integrativos e até mesmo procedimentos invasivos. 

 

É preconizado um modelo de cuidado escalonado, com início em cuidados menos intensivos em recursos, que poderá progredir para cuidados mais especializados e menos conservadores de acordo com a resposta da pessoa, preconizando uma abordagem centrada no contexto biopsicossocial do indivíduo. 

 

Uma abordagem multimodal deve incluir: 1 – Autocuidado: perda de peso (se apropriado), estilo de vida saudável, prática de exercícios físicos, boa nutrição e boa qualidade de sono (prática de higiene do sono); 2- Parar de fumar (quando o paciente for tabagista); 3 – Modificações ergonômicas (quando indicadas).

 

Exercício físico

 

O exercício físico é comumente recomendado, pois além de ser benéfico para a saúde, ele melhora a qualidade do sono (uma pessoa com sono ruim tem maior sensibilidade à dor), facilita a perda de peso, estimula a secreção de endorfina (hormônio que proporciona prazer e bem-estar ao ser humano) e melhora o condicionamento físico. 

Um programa de treinamento deve ser adaptado às necessidades de cada pessoa, por exemplo: exercício aeróbico para fibromialgia; treinamento de força para dores nas costas; treinamento de flexibilidade para artrite e pontos-gatilhos (locais de contratura muscular); e treinamento de equilíbrio para pacientes com fraqueza induzida por dor e com risco de quedas. 

 

Psicoterapia

A abordagem psicológica mais comum para a dor crônica é a terapia cognitivo-comportamental (TCC), que envolve uma reestruturação de crenças pessoais, atitudes e comportamentos que contribuem para o aumento da carga da doença crônica no âmbito emocional. 

 

Manejo farmacológico 

1 – Medicamentos não opioides: 

Para dor neuropática, os antidepressivos analgésicos e as drogas antiepilépticas são medicamentos de melhor escolha. 

Cremes para dor local (por exemplo, cloridrato de cetamina e gabapentinoides) podem ser eficazes em alguns casos.

Para dor não neuropática, os anti-inflamatórios (AINEs) são os melhores para osteoartrite e outras condições inflamatórias crônicas. Ciclos curtos de AINEs orais são comumente usados para tratar a dor nas costas.

Relaxantes musculares têm se mostrado eficazes para a dor espinal aguda, porém, existem poucas evidências sobre a sua eficácia para dor crônica nas costas e no pescoço. 

Os antidepressivos analgésicos (cloridrato de nortriptilina, cloridrato de amitriptilina, cloridrato de duloxetina, cloridrato de milnaciprano) e antiepilépticos (gabapentina, pregabalina) também são eficazes para a fibromialgia e para a dor em região lombar. 

Para o tratamento da dor nociplásica em geral são usados antidepressivos e gabapentinóides, pois é semelhante à dor neuropática.

 

2 – Medicamentos opióides 

Os opioides são o padrão de referência para dor aguda. Contudo, atualmente, eles não são mais considerados um tratamento de primeira linha para qualquer forma de dor crônica. Além disso, seu uso indevido e risco de dependências são preocupantes.

 

Tratamento intervencionista não cirúrgico

Procedimentos minimamente invasivos podem ser usados para dor neuropática (injeções epidurais de esteróides); dor nociceptiva (ablação por radiofrequência); distúrbios de dor mista (ex. neurólise do plexo celíaco para câncer de pâncreas) e até algumas condições de dor nociplásica (ex. injeções de esteróides para distúrbios temporomandibulares). Contudo, tais intervenções podem ser menos eficazes para indivíduos em que a doença primária possui sensibilização central. 

Esses procedimentos podem ser usados para fins diagnósticos (ex. bloqueios de facetas) e terapêuticos. Ademais, pode facilitar outros tratamentos (ex. bloqueios simpáticos para permitir a realização de fisioterapia). 

Os candidatos ideais são aqueles com uma patologia com os padrões neuroanatômicos de distribuição da dor e indivíduos sem psicopatologia, ganho secundário e graus menores de carga da doença. 

Estudos mostram que as intervenções feitas como parte de um esquema multimodal são mais eficazes do que aquelas feitas como terapia isolada.

 

Tratamento cirúrgico

Dores em grandes articulações e dores relacionadas à coluna são indicações comuns para cirurgia. A osteoartrite do joelho e do quadril são indicações frequentes para substituição articular, mas até 38% dos indivíduos continuam com dor após a artroplastia (artroplastia total de joelho e quadril). 

Os preditores de dor persistente após artroplastia total de joelho ou quadril incluem depressão e ansiedade, catastrofização da dor, dor excessiva pré-cirúrgica, terapia opióide de base e dor crônica envolvendo várias regiões do corpo.

Muitas técnicas operatórias podem ser usadas para tratar a dor da coluna lombar e cervical, incluindo descompressão da coluna, discectomia, fusão e artroplastia de disco, com os resultados clínicos desses tratamentos sendo mistos, podendo ou não melhorar a dor e a qualidade de vida desses pacientes. 

A neuroestimulação da medula espinhal, córtex motor e estimulação cerebral profunda, proporciona alívio da dor através da modulação elétrica do sistema nervoso. A técnica mais utilizada é a estimulação medular que envolve a colocação percutânea de eletrodos no espaço epidural, o que pode proporcionar melhor alívio da dor para alguns pacientes sem parestesias (sensação de formigamento ou dormência). 

Por fim, os Sistemas de Administração Intratecal de Drogas administram medicamentos diretamente na via espinal, permitindo uma redução da dose do fármaco e uma incidência menor de alguns efeitos colaterais (ex. gastrointestinais). As indicações para o uso desse sistema incluem espasticidade (baclofeno), cirurgia de coluna mal sucedida, síndrome da dor regional e câncer. Os medicamentos são frequentemente infundidos, sozinhos ou em combinação, e incluem opióides, anestésicos locais (bupivacaína), clonidina e ziconotida.

 

Tratamentos integrativos 

A medicina integrativa combina tratamentos complementares e alternativos com intervenções psicológicas e fisiológicas em uma abordagem holística da saúde. Dentre eles, podemos citar a acupuntura, quiropraxia, musicoterapia e TENS (uso de eletrodos que fornecem impulsos elétricos através da pele para aliviar a dor). Embora muitos tratamentos pareçam promissores com pequenos efeitos observados para a dor e com melhoria da condição de vida, a qualidade metodológica dos estudos sobre esses tratamentos é geralmente ruim, fato que dificulta a análise sobre a real eficácia desses métodos de tratamento.

 

Hábitos que podem melhorar a dor crônica do indivíduo

O indivíduo alvo de dor crônica precisa ter em mente que ela não será curada com um simples medicamento. É necessário alinhar um foco durante o tratamento, sendo ele o controle da dor e a tentativa de retomar as atividades do dia a dia do paciente. Ou seja, buscar retirá-lo do isolamento social, se ele estiver, e promover um tratamento terapêutico com uma melhor qualidade de vida, na tentativa de controlar e reduzir a dor, além de retomar o prazer em viver.

A mudança de hábitos deve iniciar-se com o comprometimento físico, psicológico e social para compartilhar suas experiências com outros doentes. São ações que têm ênfase em deslocar a dor do centro da vida do indivíduo, substituindo-a por comportamentos saudáveis a ele.

Em um paciente alvo da dor crônica, deve-se ter em ordem uma avaliação psicológica dele, visto que psicopatologias como a depressão e a ansiedade podem intensificar a dor e desestabilizar o indivíduo. Além disso, até mesmo a dor crônica pode se manifestar por meio de sintomas psiquiátricos, sendo, assim, importante manter um cuidado a mais com a saúde mental.

Apresentar uma agenda de controle das atividades diárias e realizar um controle da dor conforme exerce as funções rotineiras, incluindo a realização de atividades físicas em conjunto de socialização, podem ser fatores importantes para a melhora da dor.

Além disso, há outras técnicas cognitivas que os pacientes podem realizar, dentre elas há as técnicas de distração, relaxamento, hipnose e imaginação controlada. Sendo atividades que buscam tirar o foco da dor, direcionando-o para outras atividades.

 

 Hábitos que podem piorar a dor crônica do indivíduo

Sabe-se que muitos profissionais têm o desconhecimento do melhor tratamento da dor crônica, isso porque se esquecem que há outras formas de tratá-la além do uso de medicamentos anestésicos contra a dor. Há uma abordagem, não medicamentosa, multiprofissional, que amplia o tratamento dessa dor. No entanto, o desconhecimento disso leva ao aumento da dor, sobretudo, devido aos maus hábitos que o indivíduo leva no seu dia a dia.

Embora o uso de medicamentos seja algo benéfico no tratamento da dor, a polifarmácia, muitas vezes acometida por idosos, ou diante do uso indiscriminado na automedicação, ocasiona uma piora no quadro, visto que a interação de um fármaco com outro deve ser pensada, assim como no benefício e malefício que isso pode ocasionar.

Além disso, o uso de medicamentos que acabam com a dor de uma maneira diária e indiscriminada pode ser um fator intensificador e causador de mais dor, como no caso de enxaquecas e cefaleias do tipo tensão, que são transformadas em cefaleias crônica diária.

A meta de uma dor zero é um tanto irreal, porém, cabe ao indivíduo pensar em suas condutas para que aquelas não se intensifiquem ainda mais, como drogas sem prescrição médica e história de abuso de álcool, de tabagismo e de drogas ilícitas, além das medicações prescritas. É relevante para o controle da dor motivá-lo a retomar suas atividades rotineiras, respeitando as condições que a dor lhe impõe.

 

Dados demográficos sobre dor crônica e reflexão sobre a importância do tratamento, devido a alta chance de morbidade.

Ao menos 37% dos brasileiros devem possuir dores crônicas. É isso que conclui um estudo feito pela Sociedade Brasileira de Estudos da Dor (SBED), a Universidade Federal de Santa Catarina, Faculdade de Medicina do ABC e uma clínica de tratamento da dor. 

Esse dado gera uma grande preocupação para o sistema de saúde público e privado do país, afinal, será que há capacidade para tratar de toda essa demanda? Ou será que muita dessa demanda não é, de fato, tratada?

Será que esses 60 milhões de brasileiros que sofrem das mais variadas facetas da dor crônica estão recebendo um tratamento adequado? Ou será que estão recebendo apenas medidas ineficientes para o seu caso? 

Será que os médicos estão alertando seus pacientes com dores crônicas sobre os hábitos que podem melhorá-la? Ou piorá-la? Os pacientes têm ciência do seu quadro?

E quem não consegue o tratamento e o aconselhamento devido? Como fica?

A dor, quando se torna crônica, vira um problema de saúde pública, causador de morbidade, falta ao trabalho e incapacidade funcional temporária ou permanente.

 

Há cura para a dor crônica? Ela durará para sempre?

A resposta para essa pergunta é “DEPENDE”, pois embora os fatores predisponentes e as consequências da dor crônica sejam bem conhecidos, cada paciente pode reagir de forma diferente ao mesmo tratamento. Logo, a abordagem a dor crônica deve ser individualizada e abranger diversas modalidades com o apoio emocional, o estímulo a atitudes que aumentam a qualidade de vida, as medidas farmacológicas e as medidas intervencionistas e integrativas que podem sim reduzir a cronificação da dor ou até mesmo curar o paciente. Portanto, é ideal que a pessoa com dor crônica procure ajuda de um profissional de saúde que irá orientá-la e ajudá-la no manejo adequado da doença. 

 

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Autor

  • João Pedro de Barros Fernandes Gaion

    Estudante do curso de graduação em medicina na Universidade Federal de São Carlos (UFSCar). Atualmente é Coordenador Geral do Centro Acadêmico de Medicina Sérgio Arouca (CAMSA) e membro da organização das ligas de Hematologia (LHEU) e de Neurologia e Neurocirurgia (LINEU) da UFSCar. Foi organizador da liga de Química Medicinal e Farmacologia (LiQMF) e Coordenador Sociocultural do CAMSA.

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