Azitromicina e COVID-19: Uma abordagem acadêmica

Autora: Uliana Pereira da Silva Lisboa
Revisores:  Prof. Dr. José Nelson Martins Diniz e Profª. Drª. Cristina Helena Bruno Terruggi

Azitromicina: o que estudos recentes sugerem sobre seu uso na COVID-19 e outros apontamentos – versão para o público acadêmico.

A relevância de se estudar a azitromicina

A Azitromicina adquiriu grande destaque após a publicação de um estudo francês¹, no qual constava um incrível feito: zerar a carga viral de pacientes acometidos pela COVID-19 através do uso combinado de hidroxicloroquina com azitromicina. 

Apesar das duras críticas sobre as diversas falhas metodológicas apontadas no estudo – a saber, n baixo, estudo não randomizado, sem mascaramento de pacientes e profissionais – uma série de instituições de saúde passaram a utilizar a hidroxicloroquina (HCQ) associada à azitromicina (AZT) em ensaios clínicos com pacientes acometidos pela COVID-19, inclusive no Brasil².

Mais adiante, traz-se a síntese de alguns dos estudos mais recentes sobre o uso da Azitromicina, associada ou não a hidroxicloroquina, no contexto de pacientes acometidos pela COVID-19. Em seguida, são destacados alguns pontos das recomendações sobre o uso deste antibiótico pelo Ministério da Saúde e, por fim, apresenta-se as diretrizes de tratamento farmacológico da COVID-19 mais recentes, elaboradas em conjunto por importantes instituições médicas nacionais.

1: GAUTRET, et all, Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial.(2020).

2: via consulta na base https://clinicaltrials.gov.

• Atualmente, o site retornou 6 ensaios clínicos no país, sendo 4  em desenvolvimento e dois suspensos. Os filtros utilizados foram “ covid-1″ e “azithromycin” na pesquisa no site referido. 

Aspectos farmacológicos da Azitromicina

• Trata-se de um antibiótico da subclasse dos macrolídeos, possui atividade predominantemente bacteriostática (não matando diretamente os microrganismos, mas impedindo sua multiplicação) e amplo espectro (atua em um número considerável de bactérias); 
• Sobre os efeitos Cardiovasculares : 
  • Os antibióticos macrolídeos prolongam o intervalo QT em razão do efeito sobre os canais de potássio. 
  • O prolongamento do intervalo QT pode causar arritmia do tipo torsades de pointes.
  • Trabalhos recentes sugerem que a Azitromicina pode estar associada a um pequeno aumento no risco de morte cardíaca.*
• Uso: 
  • Utilizada principalmente no tratamento de infecções bacterianas respiratórias, entéricas e geniturinárias;
• Mecanismo  antibacteriano de ação:
  • Há ligação ao RNAr 23S da subunidade ribossômica 50S dos microorganismos, inibindo a síntese de proteínas bacterianas
  • Possui meia-vida consideravelmente longa, de 68 horas e não inibe enzimas do citocromo P450;
• A AZT não é aprovada para terapia antiviral, mas foi estudado in vitro e em ensaios clínicos quanto à atividade contra vários vírus.

O uso da medicação contra o SARS-CoV-2 : não possui estudos rigorosamente controlados, nem evidências clínicas sólidas e ainda há na literatura considerável divergência de achados sobre a efetividade e segurança.

*  (KATZUNG, Bertram G. – Farmacologia básica e clínica. 13ª edição, 2017)

RESUMOS DE ESTUDOS SELECIONADOS A RESPEITO  DO USO DA AZITROMICINA E DE SEU POTENCIAL EFEITO NA COVID-19:

• O trabalho avalia evidências publicadas, tanto in vitro quanto clínicas, da AZT como um agente com propriedades antivirais. 

• Fornece resumo de dados de segurança de estudos fase 2 com voluntários saudáveis e dados de segurança e eficácia em estudos de fase 2/3 com pacientes com malária, sem complicações. 

Propriedades antivirais da Azitromicina in vitro

• Há um grande número de investigações que apontam que houve – in vitro – atividade antiviral da AZT, com cerca de 50% da concentração antibiótica usual, sendo exceção a H1N1 Influenza
• A EC50 (concentração efetiva)  in vitro contra o SARS-CoV-2  foi de 2,12 µM (EC90: 8,65 µM) após um período de incubação de 72 horas pós-infecção, com uma proporção de vírions infecciosos para  as células em cultura (multiplicidade de infecção; MOI) de 0,002. 

Estudo → Touret, F. et al. In vitro screening of a FDA approved chemical library reveals potential inhibitors of SARS-CoV-2 replication. bioRxiv doi: 101101/20200403023846, 2020.04.03)

• Um estudo (preprint) demonstrou que seguidamente a um período de incubação de 60 horas, um efeito sinérgico com a combinação HCQ 2 µM + AZ 10 µM foi observado in vitro no SARS-CoV-2 em concentrações esperadas no pulmão humano, levando à inibição total da replicação viral.

Estudo →  Andreania, J. et al. In vitro testing of Hydroxychloroquine and Azithromycin on SARS-CoV-2 shows synergistic effect → disponível em : https://wwwmediterranee-infectioncom/wpcontent/uploads/2020/03/La-Scola-et-al-V1pdf 

As EC50 entre esses estudos podem apresentar diferenças por conta propriamente das distinções nas condições experimentais (por exemplo, diferentes linhagens celulares, MOI, tempo de adição do medicamento à cultura, tempos de incubação e métodos analíticos).

Mecanismo Potencial da atividade antiviral

• Ainda não é precisamente conhecido;
• Um dos  mecanismos hipotéticos  é o aumento do pH no endossomo e no lisossomo das células, o que diminuiria a replicação viral;
• Supostamente, há um outro mecanismo que expõe que a ação antiviral da AZT pode ser mediada pela  amplificação global de  respostas da via do interferon (IFN) do hospedeiro;
  • A AZT parece induzir receptores de reconhecimento padrão, IFNs e genes estimulados por IFN, resultando numa redução da replicação viral;
• A  AZT ainda pode interferir  na ligação entre a proteína spike do Ssars-cov-2 e a proteína do receptor ECA2 (enzima conversora de angiotensina-2), impedindo que o vírus adentre na célula.

Discussão proposta pelo estudo

• As evidências in vitro apresentadas sugerem que a AZT possui propriedades antivirais, incluindo atividade contra SARS-CoV-2, em concentrações fisiologicamente alcançáveis com doses usadas habitualmente para tratar infecções bacterianas pulmonares;
• Sobre a interação da Azitromicina com CQ, um estudo*** que avaliou especificamente essa possível interação apontou que não foram observadas interações medicamentosas e que resultados semelhantes seriam esperados com a HCQ.
  • Tanto a CQ quanto a HCQ são metabolizadas por várias CYPs, incluindo a CYP3A, que a AZT não demonstrou modular substancialmente.
  • CQ e HCQ são ambas substratos e potenciais inibidores da glicoproteína P (gp-P), no entanto, dado que a AZT não é um substrato sensível da gp-P, não seria de se esperar que houvesse uma inibição potencial da gp-P pela HCQ que impactasse significativamente a exposição sistêmica da AZT, como observado no estudo mencionado com CQ.
• Foi relatado que a AZT exibe atividade anti-inflamatória, com os efeitos descritos como uma inibição aguda da fase inflamatória e na fase tardia da resolução da inflamação crônica. Tal atividade poderia atenuar o processo inflamatório decorrente da COVID-19, podendo explicar uma melhora em quem faz seu uso;
• Além disso, a coinfecção bacteriana foi observada em pacientes com COVID, o que pode indicar que a AZT pode desenvolver um papel no tratamento contra esses patógenos.

*** Cook, J.A., Randinitis, E.J., Bramson, C.R. & Wesche, D.L. Lack of a pharmacokinetic interaction between azithromycin and chloroquine. The American journal of tropical medicine and hygiene 74, 407-12 (2006). 

• Tanto a Azitromicina (AZT) quanto o ciprofloxacino (CPX) agem como bases fracas, lipofílicas e acidotrópicas
• A pesquisa aponta que essas propriedades contribuem para que a AZT apresente um mecanismo similar ao da CQ/HCQ, ao elevar o pH tanto do trans-Complexo de Golgi, quanto dos endossomos. 
• A pesquisa confirmou o efeito desses medicamentos na regulação do pH anormal das organelas e na atividade imune aumentada a partir de diferentes modelos de epitélio de Fibrose Cística.
  • Na Fibrose cística há acidificação sutilmente aumentada observada em células epiteliais respiratórias.
• A azitromicina discretamente reduz o estado pró-inflamatório (envolvendo interleucinas) e pró-fibrótico (envolvendo TGF-β) do epitélio da FC, também através da correção do pH das organelas hiper acidificadas.
• Há uma advertência de que uso prolongado da AZT inibe a autofagia (envolvida no controle das micobactérias).
• As alterações do pH nas organelas podem alterar a glicosilação dos receptores para SARS-CoV-2, como a ECA2 (em que se liga a proteína spike) e glicosilação de proteínas do CoV2 durante sua biogênese e montagem intracelular.
• Assim, o estudo propõe que a CQ, AZT e CPX, por meio da alteração de PH intracelular, possam modular esses aspectos das interações patógeno-hospedeiro.
• Uma validação dos efeitos do CPX no tratamento de pacientes com COVID-19 permitiria que a utilização desse medicamento aliviasse uma possível escassez de HCQ e AZT.

Críticas ao artigo

Um grupo de estudantes de pós-doutorado e de DPhil na Divisão de Ciências Médicas do Complexo de Imunologia da Universidade de Oxford, está revisando de modo voluntário algumas das publicações relacionadas à COVID-19, com foco particularmente em preprints. 

Este grupo comentou sobre o artigo acima mencionado :

• Principal limitação: modelo pobre, baseado em Fibrose Cística; um modelo não tão relevante para o SARS-CoV-2
• As comparações da AZT e CPX com HCQ e CQ são em grande parte inválidas, devido a HCQ/CQ terem um pKa significativamente maior que CPX ou AZT sendo, portanto, mais potentes para aumentar o pH do Trans-complexo de Golgi (TCG) e retículo endoplasmático (RE) nas células infectadas por coronavírus, portanto diminuindo a efetividade provável da AZT/CPX in vivo.
• A pesquisa é baseada no estudo da FC, em que todos os modelos utilizados exibem pH mais baixo no TCG e no RE do que em células normais, portanto, não se pode ter certeza do papel em células normais.

• Não há certeza, no entanto, se/como os medicamentos podem aumentar ainda mais o pH da organela nas células infectadas por coronavírus. Isso prejudica uma possível aplicação posterior.

• Todos os links para SARS-CoV-2 são especulativos e não são orientados por evidências, além de serem muito inflados. Há grande extrapolação.

• O mecanismo de ação apresentado baseia-se muito no mecanismo de ação possível da CQ.

⇒ Link para acesso integral ao comentário pelo grupo do artigo : https://www.immunology.ox.ac.uk/covid-19/literature-digest/azithromycin-and-ciprofloxacin-have-a-chloroquine-like-effect-on-respiratory-epithelial-cells

ESTUDOS COM AZITROMICINA USADA ASSOCIADA COM HIDROXICLOROQUINA 

• Maior análise já realizada sobre a segurança de tais tratamentos em todo o mundo, examinando mais de 900.000 usuários de HCQ e mais de 300.000 usuários de HCQ + AZT, respectivamente. 
  • Os pacientes da análise possuem artrite reumatoide.

• Foram identificados riscos significativos para usuários da combinação de HCQ + AZT, mesmo a curto prazo, sendo um risco aumentado de 15 a 20% de angina/dor no peito e insuficiência cardíaca e um risco duplo de mortalidade cardiovascular no primeiro mês de tratamento.

• A HCQ combinada à AZT pode induzir insuficiência cardíaca e mortalidade cardiovascular, possivelmente  por conta dos efeitos sinérgicos que exercem no comprimento do intervalo QT.

• Foram avaliados pacientes:
  • Que receberam hidroxicloroquina (n = 97).
    • 27 mortes(27,8%).
  • Pacientes que receberam hidroxicloroquina e azitromicina (n = 113). 
    • 25 mortes (22,1%).
  • E pacientes não expostos a hidroxicloroquina  (ou azitromicina) (n = 158).
    • 18 mortes (11,4%).
• O tratamento com HCQ associada ou não à AZT, não reduziu a mortalidade dos pacientes. 
• A utilização de HCQ foi associada a um risco maior de morte quando comparado ao atendimento padrão sem HCQ. 
• Quanto a necessidade de uso da ventilação mecânica, nos três grupos  foi estimada, mas não houve uma diferença significativa. 

O QUE DIZ O ESTUDO MAIS RECENTE

• Avaliou-se a eficácia do uso em pacientes com COVID-19 de Hidroxicloroquina, Azitromicina e Hidroxicloroquina  associada à Azitromicina.
• 1438 pacientes – correspondendo a 88,2% dos pacientes com COVID-19 na região metropolitana de Nova York – foram aleatoriamente selecionados, todos com a doença confirmada via exame de PCR, sendo distribuídos em 4 grupos : 
  •  Receberam HCQ + AZT: n= 735, ou 51.1% da amostra.
    • Análise clínica, não ajustada, da mortalidade: n= 189, 25,7% ( IC95%, 22,3% — 28,9%)
      • Após ajustes* : HR** ajustado= 1,35 (IC 95%, 0,76-2,40).
  •  Receberam HCQ: n= 271, ou 18.8% da amostra.
    • Análise clínica, não ajustada, da mortalidade: n= 54, 19,9% (IC95%, 15,2% -24,7%).
      • Após ajustes*: HR** ajustado = 1,08 (IC 95%, 0,63-1,85).
  • Receberam apenas AZT: n= 211, ou 14,7% da amostra.
    • Análise clínica, não ajustada, da mortalidade: n= 28, 12,7 (IC 95%, 8,3% -17,1%).
      • Após ajustes*: HR** ajustado = 0,56 (IC 95%, 0,26-1,21).
  • Não receberam nenhuma das duas medicações (controle): n = 221, ou 15,4% da amostra.
    • Análise clínica, não ajustada, da mortalidade: n = 28, 12,7 (IC 95%, 8,3% -17,1%).

* Houve ajuste de dados demográficos, hospitalar específico, condições preexistentes e gravidade da doença.

** Nos modelos de risco relativo (Hazard Ratio ou HR) ajustados, em comparação com os pacientes que não receberam nenhum medicamento, não foram notadas diferenças significativas na mortalidade dos pacientes que receberam hidroxicloroquina e azitromicina, combinadas ou como monoterapia em comparação com o grupo controle.

→ Medicamentos, condições pré-existentes, medidas clínicas de admissão, resultados e eventos adversos foram extraídos dos prontuários médicos. 

→ Uma porcentagem de 59,7% dos pacientes era do sexo masculino e idade média dos paciente era de 63 anos.

RECOMENDAÇÕES DO MINISTÉRIO DA SAÚDE 

1. O Ministério da Saúde publicou em abril deste ano as “Diretrizes para Diagnóstico e Tratamento da COVID-19” (versão 3, de 17 de abril de 2020)*, em que constava sobre antibioticoterapia num contexto de COVID-19:

• O uso inadequado de drogas bacterianas deve ser evitado. As evidências encontradas até o momento não suportam a utilização de antibioticoterapia em pacientes com COVID-19 sem evidência de infecção bacteriana;
• De acordo com as manifestações clínicas dos pacientes, se a infecção bacteriana associada não puder ser descartada, pacientes com quadros leves podem receber medicamentos antibacterianos contra pneumonia adquirida, como amoxicilina, Azitromicina ou fluoroquinolonas;
• As evidências encontradas até o momento relatam benefícios muito limitados para a associação de Azitromicina associada à cloroquina ou hidroxicloroquina. Sugere-se cautela no uso dessa associação, pois pode haver um aumento do risco de complicações cardiácas, muito provavelmente pelo efeito sinérgico de prolongar o intervalo QT.

*https://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2020/April/18/Sumario-Covid19.pdf.

2. Controvérsia: na segunda quinzena de maio, o Ministério da Saúde publicou orientações** sobre o uso da hidroxicloroquina/cloroquina associadas a Azitromicina em pacientes acometidos pela COVID-19 em quadros leves, moderados e graves.

As justificativas para a elaboração da orientação foram expostas durante uma coletiva de imprensa no dia 20 de maio de 2020¹ por uma equipe técnica do Ministério da Saúde. 

A equipe salientou que não se tratava de um protocolo, mas de uma orientação para os profissionais de saúde. 

Uma das motivações para a confecção da orientação foi, segundo os representantes do Ministério da Saúde, a de uniformizar um ato que já ocorria em diversas instituições e regiões no país.

Segue, abaixo,recorte de parte da orientação em conformidade com o colocado na coletiva

1- Para assistir a coletiva na íntegra acesse:  https://www.youtube.com/watch?v=SSslviL8lP4

**https://saude.gov.br/images/pdf/2020/May/20/ORIENTA—-ES-D-PARA-MANUSEIO-MEDICAMENTOSO-PRECOCE-DE-PACIENTES-COM-DIAGN–STICO-DA-COVID-19.pdf  

É também importante destacar que o próprio documento traz logo de início o  trecho acima, que foi criticado por um série de especialistas, dentre os quais, o Infectologista Alexandre Naime, da Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI) e professor da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP):

“ Esse ‘considerando que não tem evidência científica’ já mostra que não tem sentido nenhum usar nenhum tipo de medicação.”¹

Todavia, apesar dessa confirmação da ausência de evidências que sustentem o uso de quaisquer medicações específicas no tratamento da COVID-19, o “Termo de Ciência e Consentimento” ² proposto pelo Ministério da Saúde para os pacientes que optarem pelo uso de HCQ/CQ+ AZT, cita pontualmente apenas os dois estudos mais antigos sobre o uso dessas medicações e que foram amplamente criticados pela comunidade científica. 

Abaixo, segue um recorte do modelo de termo de consentimento disponibilizado pelo Ministério da Saúde, em que são mencionados os dois  estudos sem colocar, contudo, a série de limitações que apresentam, nem os resultados posteriores que outros estudos trouxeram (inclusive, com melhor qualidade metodológica comparativamente). Em seguida, é colocada a advertência de que “não existe garantia de resultados positivos para a COvid-19 e que o medicamento proposto pode inclusive apresentar efeitos colaterais;”²

Essa forma de apresentação pode conduzir o paciente que fizer a leitura do termo a uma percepção distorcida, em relação ao panorama atual de evidências sobre o uso da associação da hidroxicloroquina ou cloroquina com a azitromicina. 

Apesar de advertir que não há a garantia de efeitos positivos e trazer a possibilidade de ocorrência de efeitos colaterais e adversos, não parece ser devidamente expresso o quão baixo é o nível de evidências atuais que comprovem algum benefício no uso de tais medicações e que justifiquem de fato a sujeição do paciente aos riscos da adesão à essa combinação medicamentosa. 

1: https://g1.globo.com/bemestar/coronavirus/noticia/2020/05/20/veja-repercussao-do-novo-protocolo-de-cloroquina.ghtml

2: https://saude.gov.br/images/pdf/2020/May/20/Termo-de-Cie–ncia-e-Consentimento-Hidroxicloroquina-Cloroquina-COVID-19.pdf

A Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), a Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI) e a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) publicaram em 18 de maio diretrizes para o tratamento farmacológico da COVID-19: 

No documento, há a sugestão de que não se utilize hidroxicloroquina ou cloroquina associada à Azitromicina como rotina no tratamento da COVID-19, por ser uma recomendação fraca e com um nível de evidências muito baixo. 

1. Tratamentos Farmacológicos da Covid-19
2.  Tratamento farmacológico de condições associadas à Covid-19
   

Acesse as diretrizes  na íntegra em: https://drive.google.com/file/d/1Jm07XR_hUpCZZraSuq1hoXdV5-XJazuk/view

Agradecimentos:

Eduardo Guimarães Ratier de Arruda

Maria Clara Cavalcante Espósito

Lucas Cleto de Oliveira

Guilherme dos Santos Silva

João Pedro de Barros Fernandes Gaion

Crédito da imagem: Karolina Grabowska