Convidada da série “Dor e Pandemia”, Débora Mattos explica que a biografia do paciente tem impacto na dor e que é um mito crer que recém-nascidos não recordam o sofrimento.
A dor física é uma queixa muito frequente em cuidados paliativos e uma das esferas que acarreta importante sofrimento, já que muitas vezes não é considerada como um sinal vital. Mas como avaliá-la em crianças que ainda não sabem falar ou que preferem se calar por medo do tratamento ser ainda mais doloroso?
Conversamos sobre essas e outras questões com a pediatra Débora Mattos, convidada para o encerramento da série “Dor e Pandemia”. Mestre em Oncologia e especialista em cuidados paliativos, Débora é responsável pelos cuidados paliativos pediátricos no Instituto Nacional de Câncer (Inca), presidente da Comissão de Cuidados Paliativos do Hospital Copa D’Or, e defende que a dor precisa ser compreendida em suas múltiplas dimensões, em todos os casos.
Ela explica que a dor é aquela que o paciente diz sentir, não a que os outros acreditam ser, e que diferentes aspectos podem influenciar sua intensidade. “Uma simples topada no pé trará uma sensação de dor diferente em cada indivíduo. Aquele que já está triste e tendo um péssimo dia sentirá uma dor maior”, exemplifica.
Já no caso dos pacientes com dor crônica, muitos possuem o que é conhecido como adequação comportamental à dor e ao sofrimento, o que costuma confundir a equipe de saúde e pode levar a avaliações errôneas e julgamentos desnecessários. “Nunca chame de drama uma dor que não é sua”, ensina.
Considerando o conceito de dor total empregado nos cuidados paliativos, quais são os principais aspectos vinculados à dimensão física que devem ser observados?
Um dos grandes desafios dos profissionais que trabalham com controle de dor é a mensuração, uma vez que entendemos a sua subjetividade. Temos que levar em conta as vivências de cada indivíduo , entendendo os componentes psicológicos emocionais, culturais e sociais.
Costumo dizer que a biografia do paciente é tão importante quanto a biologia quando se trata de dor total. O que trouxe esse indivíduo até aqui? Quais são seus medos e o que gera ansiedade (mecanismo que retroalimenta a dor)?
E isso vale não apenas para adultos, mas para crianças e adolescentes. A biografia não é contada em dias, mas em vivências. Muitas crianças pequenas já possuem suas histórias (lúdicas ou não) e elas fazem parte de sua formação. Quanto ao adolescente, este é um ser que sofre em essência quando fica gravemente doente. A redução de sua autonomia e a infantilização que a doença pode trazer (ele volta a ser o “bebê” dos pais), aliadas ao entendimento do corpo doente, são componentes fundamentais da chamada “dor da alma”.
Assim, fica clara a importância da avaliação multidimensional da dor. É preciso medir não somente a intensidade, a localização e a duração, mas também as características somatosensoriais e emocionais.
Na prática dos cuidados paliativos, quais são os instrumentos para uma avaliação dessa dimensão?
Vamos considerar a faixa etária que abrange de crianças que ainda não falam e aquelas que já verbalizam a presença da dor, mas não conseguem dizer a intensidade (até 3 anos), até a adolescência.
O pediatra e demais trabalhadores da saúde precisam ter a habilidade de ouvir as crianças, além de paciência, já que elas tendem a não falar sobre sua dor ou até mesmo negá-la por medo do tratamento ser doloroso. Na minha prática, costumo usar alguns métodos lúdicos, como jogos e desenhos, para ganhar a confiança e a atenção da criança. Após estabelecer uma relação amistosa, é bem mais fácil extrair informações mais próximas à realidade.
Porém, existem ferramentas específicas para tentar quantificar o componente físico. Sabemos que uma boa mensuração álgica é diretamente proporcional à eficácia do tratamento, norteando a escolha do fármaco e a busca por auxílio de outros profissionais, quando necessário.
Esses instrumentos de mensuração podem ser unidimensionais, quando focados em única dimensão da dor, e nesse caso as escalas mais utilizadas são a Escala Visual Numérica (0-10, sendo 0 a ausência de dor e 10 a pior dor que o paciente já sentiu) e a Escala Visual Analógica, que possui cores e vai de uma ponta a outra da régua, com aumento gradativo da dor.
Crianças muito pequenas (menores de 4 anos) ou neuropatas não conseguem responder a esses instrumentos, então utilizamos a escala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability), que leva em consideração o exame físico. Analisamos a face, a retração das pernas, o choro e quão difícil é consolar o paciente, dando uma nota de 0 a 2 para cada componente.
Quanto aos recém-nascidos e pequenos lactentes, é um grande mito dizer que eles não sentem dor ou não se recordam e, no caso deles, utilizamos a escala NIPS, que é bem parecida com a FLACC.
Quais profissionais devem estar envolvidos nessa avaliação?
A dor física é analisada em conjunto com as outras dimensões. Na avaliação multidimensional da dor, são avaliadas experiências dolorosas nas dimensões sensorial, afetiva e avaliativa, a partir de uma escala baseada em palavras que o paciente utiliza para descrever sua dor.
Entendemos assim que algumas manifestações da dor não serão tratadas com remédios, mas sim com palavras, daí a importância dos psicólogos também no tratamento da dor física.
Fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, por sua vez, são fundamentais para o tratamento não farmacológicos da dor, e médicos e enfermeiros são fundamentais para o diagnóstico e tratamento desse sintoma.
O que é possível realizar para atender as necessidades do usuário e de sua família diante dessa dor?
Para começar, é preciso haver uma boa avaliação diagnóstica e conhecimento dos principais fármacos utilizados. Para isso, precisamos entender o caráter interdisciplinar do tratamento da dor.
O vínculo entre os profissionais e o paciente deve ser amistoso: quanto mais o paciente tiver confiança e conseguir falar, melhor. Como integrante da equipe, me mostrar disponível e explicar claramente a estratégia de tratamento são aspectos fundamentais.
Lembrar que vivemos em um país de dimensões continentais e de graves problemas sociais também é importante para a equipe se certificar do grau de escolaridade do cuidador. Ele sabe ler? Será capaz de dar as medicações prescritas? Isso norteará o tipo de prescrição. Para pacientes e cuidadores analfabetos, costumamos utilizar a chamada “receita facilitada”, contendo desenhos dos comprimidos e indicadores do tempo (sol, lua, estrelas).
A troca de experiências entre a equipe médica e os farmacêuticos do hospital é outra estratégia válida — eles costumam dar orientações sobre formas de armazenamento e receitas —, e a enfermagem é uma grande aliada para fazer o tratamento efetivo acontecer.
Em sua opinião, o que é importante destacar neste cenário de pandemia?
Que a dor é sempre uma urgência. Ela nunca deve ser subestimada ou colocada em segundo plano. Os pacientes com dor não podem ser esquecidos neste momento de incertezas que a pandemia nos trouxe.
Elaborado por
Esther Angélica Luiz Ferreira
Stefhanie Piovezan
Juliana Morais Menegussi
Tatiana Barbieri Bombarda
Crédito da Imagem: Rémi Walle on Unsplash
